I – de verzekeraar die zonder duidelijke motivering dekking weigert of niet reageert
Als een verzekeraar zonder duidelijke motivering een schade afwijst of niet reageert is dat vervelend. Een verzekerde weet dan niet goed waar hij of zij aan toe is. Het zal ook niet verbazen dat dit zich niet goed verhoudt met wat er van een verzekeraar mag worden verwacht. Een verzekeraar moet een binnengekomen schademelding serieus beoordelen. Op de verzekeraar rust een onderzoeksplicht, zodra de verzekerde voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat er zich een verzekerde gebeurtenis heeft voorgedaan (bijvoorbeeld: brand, diefstal, aanrijding etc.).
De Hoge Raad oordeelde hierover in het arrest OHRA/Goilo: “De aard van de verzekeringsovereenkomst brengt in beginsel mee dat de verzekeraar een verzoek om dekking niet dan na behoorlijk onderzoek dient af te wijzen en dat hij de afwijzing duidelijk behoort te motiveren.” (1)
Vanuit het Verbond van Verzekeraars is dit uitgangspunt ook terug te vinden in de Gedragscode Claimbehandeling 2020. (2) Daarin is vastgelegd: “Is het standpunt van uw verzekeraar dat hij uw claim niet (volledig) toekent? Dan legt uw verzekeraar duidelijk en met redenen uit waarom hij uw claim (gedeeltelijk) afwijst.” Voor bepaalde specifieke soorten verzekeringen zijn er nog andere specifieke protocollen waar nog nadere details uit volgen zoals de Kwaliteitscode Rechtsbijstand. De Gedragscode Claimbehandeling 2020 bevat ook nog een enkele aparte regels voor individuele arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (aov’s) en levensverzekeringen.
Kortgezegd heeft een verzekerde dus recht op een duidelijk dekkingsstandpunt en mag zij verwachten dat een verzekeraar een verzoek om dekking zorgvuldig zal beoordelen aan de hand van de bekende informatie. Als daar behoefte aan is, kan dus worden gevraagd om een duidelijk dekkingsstandpunt van de verzekeraar binnen een redelijke termijn.
Het schenden van deze verplichting betekent niet automatisch dat er alsnog dekking ontstaat, maar aan een schending kunnen zeker consequenties worden verbonden. Het kan onder omstandigheden maken dat de verzekeraar aansprakelijk is voor de schade als gevolg van de fout van de verzekeraar. Het hof Amsterdam oordeelde daarover: “Voorop staat dat de verzekerde het verzekerde evenement aannemelijk moet maken, waarna verzekeraars daartegen tegenbewijs kunnen leveren. In dat kader zijn verzekeraars in redelijkheid tot onderzoek naar de oorzaak van het evenement gerechtigd. Dat onderzoek vindt onder meer zijn begrenzing in de voortvarendheid waarmee die onderzoeken worden verricht en de resultaten die het onderzoek oplevert. Indien tegen beter weten in met onnodig of onjuist onderzoek wordt voortgegaan en verzekeraars op basis daarvan schade-uitkering weigeren, daarbij moedwillig het belang van de andere partij uit het oog verliezende, zou van misbruik van deze onderzoeksbevoegdheid gesproken kunnen worden en op die voet van een toerekenbare tekortkoming van verzekeraars of van onzorgvuldig handelen die resp. dat grond geeft voor vergoeding van dientengevolge geleden schade.” (3)
Hoewel een verzekeraar dus zeker de mogelijkheid moet hebben om een onderzoek te (laten) verrichten naar een schade, mag dat dus niet eindeloos duren en moet de verwachting zijn dat het onderzoek relevante informatie zal opleveren. Een verzekeraar moet dus niet alleen zorgvuldig, maar ook voortvarend optreden. Wat er van een verzekeraar mag worden verwacht, is afhankelijk van alle omstandigheden van het geval. Er is dus geen harde uitspraak te doen over hoe lang een onderzoek maximaal mag duren.
Maar als een verzekerde eindeloos in de wacht wordt gezet, kan door een verzekerde gerust worden gevraagd wat de reden daarvan is onder verwijzing naar de verplichting van een verzekeraar om voortvarend een schade te behandelen. Als er nog onderzoek moet worden afgerond en dit duurt zonder duidelijke reden veel langer dan te verwachten is, mag een verzekerde gerust vragen wat de nut en noodzaak van het onderzoek is en waarom het onderzoek zo lang moet duren.
Het is dan aan de verzekeraar om daarover nadere informatie te verschaffen.
II – De verzekeraar die van afwijzingsgrond wisselt
Een tweede vervelende situatie die zich kan voordoen is de situatie waarbij de verzekeraar zich in eerste instantie op afwijzingsgrond A beroept en vervolgens – als blijkt dat dit standpunt geen stand houdt – zich opeens op afwijzingsgrond B gaat beroepen.
De Hoge Raad heeft ook hierover in het arrest OHRA/Goilo geoordeeld. Het ging daarbij om een specifieke zaak die zich op de Antillen afspeelde, waarbij de verzekeraar dekking voor een operatie weigerde, omdat de medische noodzaak zou ontbreken. De verzekerde liet de operatie toch verrichten in de veronderstelling dat als naderhand de medische noodzaak alsnog zou blijken de kosten alsnog vergoed zouden worden. Toen inderdaad de medische noodzaak werd aangetoond, weigerde de verzekeraar echter opnieuw dekking, maar nu op een andere afwijzingsgrond. De Hoge Raad oordeelde dat het de verzekeraar in die zaak niet vrij stond om van dekkingstandpunt te veranderen. Nu de eerste afwijzingsgrond niet slaagde, moest de verzekeraar dekking verlenen.
De Hoge Raad baseert dit op het uitgangspunt dat een verzekeraar een schade pas mag afwijzen na behoorlijk onderzoek en de afwijzing duidelijk moet onderbouwen (zie hiervoor onder I). Omdat een verzekerde daarop moet kunnen vertrouwen, kan dit tot gevolg hebben dat een verzekeraar zich later niet meer op een andere afwijzingsgrond mag beroepen.
Of die regel kan worden toegepast, hangt af van alle omstandigheden van het geval. De Hoge Raad geeft onder andere aan dat relevant kan zijn: de stelligheid en de precisie waarmee de verzekeraar het dekkingstandpunt heeft verwoord en of dit dekkingsstandpunt is verwoord in reactie op een verzoek om een duidelijk dekkingsstandpunt.
Dit uitgangspunt heeft sindsdien in verschillende andere procedures tot het resultaat geleid dat aanvullende argumenten van een verzekeraar niet meer werden behandeld.
Een voorbeeld van een strenge uitspraak (voor de verzekeraar) is die van de rechtbank Amsterdam uit 2017. Die zaak ging om een veterinair bedrijf voor konijnenhouderijen. Na levering door dit bedrijf van een entstof (voor vaccinaties) aan afnemers bleek dat die stof was vervuild. Sommige konijnen van afnemers kregen ontstekingen in de nek na inenting, maar de meeste herstelden. De afnemers stelden het veterinair bedrijf dat de entstof had geleverd aansprakelijk. De verzekeraar was voor de procedure al van afwijzingsgrond gewijzigd en wilde in de procedure nog een aanvullende afwijzingsgrond aanvoeren. De rechtbank stond dat niet meer toe en oordeelde: “In dit geval heeft [de verzekeraar], nadat de onderzoeken van [de schade-expert] waren afgerond, haar afwijzing eerst gebaseerd op de grond dat [het veterinair bedrijf] haar meldplicht zou hebben geschonden. Vervolgens heeft [de verzekeraar] deze grond laten vallen, maar zich in de plaats daarvan beroepen op de opzichtclausule. Op die grond heeft zij haar afwijzing gehandhaafd. Deze afwijzing (rov. 2.9), die zij nog heeft herhaald, is, zo oordeelt de rechtbank, gespecificeerd, nu deze uitdrukkelijk is gebaseerd op een specifieke clausule uit de verzekering, en stellig, omdat daarin ondubbelzinnig en zonder voorbehouden de dekking wordt geweigerd. Onder deze omstandigheden stond het [de verzekeraar] niet meer vrij in de hiervoor vooropgestelde zin, om nadien haar afwijzing op een andere grond te baseren. Het beroep van [het veterinair bedrijf] op rechtsverwerking slaagt daarom.” (4; geanonimiseerd -- MM)
De rechtbank refereert daar duidelijk aan de door de Hoge Raad genoemde relevante omstandigheden.
Mocht een verzekerde dus geconfronteerd worden met een verzekeraar die eerst heel precies en stellig een schade op de ene grond afwijst en vervolgens van standpunt wisselt, dan zal een verzekeraar op z’n minst moeten kunnen uitleggen waarom de nieuwe afwijzingsgrond niet eerder aangevoerd had kunnen worden. Daar kan een goede reden voor zijn. Maar mocht een goede reden echter ontbreken, dan kan het zomaar zijn dat de verzekeraar de extra afwijzingsgrond niet meer mag aanvoeren.